Глава 4
Все о мышцах
Этой главой мы начинаем беседу о мышцах, дарующих ощущение свободы, когда они здоровы, и, напротив, серьезно инвалидизирующих человека, если в них случаются сбои. Именно о пресловутых сбоях мышечной деятельности мы и поведем наш разговор. Но прежде, в качестве экскурса в мышечную сферу, несколько слов о строении и свойствах мышц, дабы выдержать стройность сюжетной и смысловой линий. Итак, начнем с того, что масса мышц у взрослого человека среднего физического развития составляет приблизительно от 40 до 50 % массы тела. Из этого можно заключить, что мышцы - самая представительная часть человеческого организма. Даже имея в виду одно лишь это, внимание к мышечной сфере со стороны клиницистов должно было быть намного пристальнее, нежели обстоит дело на практике. Главной составляющей мышц являются миофибриллы и их сократительные элементы. Клетки гладких мышц содержат гладкие миофибриллы. Они объединяются в пучки, а последние - в мышечные пласты, формирующие стенки полых внутренних органов и сосудов. В поперечно-полосатой мышце миофибриллы расположены строго упорядоченно и состоят из регулярно повторяющихся фрагментиков - саркомеров, благодаря чему мышечное волокно приобретает поперечную исчерченность. Напомним, что скелетные - это поперечно-полосатые мышцы. В дальнейшем мы будем говорить только о них. Мышцы обладают тремя свойствами: - вязкостью, - упругостью - и пластичностью. Вязкость обусловлена наличием в мышце внутреннего трения и проявляется тем, что при равной нагрузке разгружаемая мышца имеет несколько большую длину, чем нагружаемая. При моментальном же отягощении после фазы быстрого удлинения наблюдается фаза замедленного удлинения. Это свойство мышц скопировано людьми и широко применяется в технике. Например, современные автомобили оснащены ремнями безопасности, обладающими вязкостью. Упругость мышцы определяется ее способностью растягиваться при отягощении до определенной длины, затем, при снятии нагрузки, возвращаться к исходным размерам. Благодаря этому свойству мышцы выполняют функцию амортизатора, уменьшающего силу внешнего физического воздействия на тело, а также обеспечивают относительно постоянный контур тела. Пластичность мышц проявляется в том, что растянутое и затем отпущенное мышечное волокно возвращается к исходной длине не сразу, а остается длительное время более или менее удлиненным. В зависимости от приспособленности к совершению разного рода физических действий мышцы можно разделить на три группы: - тонические (или медленные); - фазные (или быстрые); - смешанные. Тонические мышцы предназначены главным образом для выполнения тяжелой продолжительной нагрузки, статической работы. Они отличаются хорошей пластичностью и вязкостью. Для них характерна выраженная способность реагировать на раздражение местным состоянием возбуждения и сокращения без распространения волны возбуждения и сокращения на соседние мышечные олокна. Им свойственно впадать в состояние длительного и сильного сокращения (иначе - образовывать контрактуры) в ответ на физическое или химическое воздействие. Наверняка многим знакомы судороги в шее или ноге, и это не случайно, потому что тонические мышцы находятся главным образом в шее, спине, ногах, то есть в тех частях тела, на которые возложена ответственность за движение и поддержание определенного положения тела. Фазные мышцы, напротив, не образуют контрактуры. Они реагируют на раздражение распространяющейся волной возбуждения и сокращения. Для них характерна сравнительно небольшая вязкость и пластичность. Фазных мышц много на лице, руках, особенно на кистях. Их называют быстрыми, как бы противопоставляя их свойства мышцам медленным, тоническим. Попробуйте-ка сокращать мышцы шеи или спины с той же частотой, с какой можете моргать или отстукивать барабанную дробь пальцами рук. И третья группа - переходные мышцы, взявшие свойства из двух вышеупомянутых приблизительно в равных пропорциях. Их довольно много в ногах, в меньшей степени - в верхних конечностях. А сейчас, уважаемый читатель, попрошу вас быть внимательнее. Мы рассмотрим необычную по своей значимости особенность мышцы, "благодаря" которой искусственно непросвещенное в этом человечество до сего дня роняет много горьких слез. Приведу цитату из книги "Физиология мышечной деятельности труда и спорта" (Л.: "Наука", 1969). "Механические свойства мышцы в значительной мере зависят от ее функционального состояния. Так, например, при утомлении происходит значительное возрастание вязкости. В особенности велика зависимость растяжимости и возврата к исходному состоянию от содержания в мышце АТФ. При снижении ее запасов мышца становится менее растяжимой, ригидной... Пластическое воздействие проявляется и на возбужденной мышце: после сокращения она в некоторых случаях расслабляется не полностью". А вот что в этой связи пишет Г. А. Иваничев в монографии "Болезненные мышечные уплотнения" (1990): "Как известно, статическая работа в отличие от работы динамического характера имеет свои особенности.(Правильнее говорить не динамическая, а кинетическая работа: в переводе с греческого kinetikos - движущийся, движущий, dynamis - сила. - Примеч. авт.) Прежде всего, это узкий диапазон физиологических возможностей. В филогенетическом отношении динамическая работа более совершенна: меры физиологической адаптации более динамичны, выгодное энергетическое обеспечение... Простой анализ показывает, что исторически эти показатели эволюционировали в сторону совершенства. Иначе, статической работе мышц отведена роль установочной деятельности в познотонических реакциях, а динамическая - деятельность точная, быстрая, кратковременная, связанная с реакцией выбора... " Принципы организации движения тоже отличаются друг от друга. Жесткий детерминированный (кольцевой тип организации, по Н. А. Бернштейну, 1947) обеспечивает преимущественно статические виды деятельности. Она обусловлена функциональной организацией спинально-сегментарного аппарата. Менее жесткий изменчивый (программный тип Н. А. Бернштейна) обеспечивает супраспинальный контроль преимущественно динамической деятельности нейромоторной системы. Более "гибким" является последний тип управления движениями. Следовательно, при длительной статической работе минимальной интенсивности происходит сложная перестройка в функциональной деятельности соответствующей нейромоторной системы. Прежде всего, это пространственная деформация работающей мышцы. Наиболее толстая и сильная часть мышцы растягивает наименее тонкую и слабую - известный физиологический феномен (И. С. Беритов, 1947). При снятии напряжения эта деформация исчезает в силу естественной эластичности мышцы расслабление мышцы, как известно, акт пассивный, обусловленный ее физико-химическими свойствами и состоянием антагониста. Период расслабления используется для отдыха мышцы (восстановление энергетического резерва, лабильности, систем торможения и др.). Это и есть физиологическая мера адаптации двигательного аппарата в естественных условиях деятельности. При продолжительной работе, минимальной даже по интенсивности, резервные возможности, особенно при кратковременной паузе, не успевают обеспечить исходные физиологические параметры двигательного субстрата. Остаточное напряжение - сформированная пространственная деформация части мышцы в ее слабой части - сохраняется. По мере продолжающейся статической работы в указанном режиме эта деформация усиливается вследствие суммации наступающих изменений. Разумеется, этот процесс местным может явиться лишь на короткий отрезок времени. Таким образом, экспериментально доказано, что продолжительная статическая работа даже минимальной интенсивности способна привести к пространственной деформации работающей мышцы и фиксации изменения во времени. Если же принять во внимание специфику вынужденной деятельности современных людей, то большинство начинают свою жизнь с продолжительной статической работы минимальной интенсивности, изо дня в день просиживая за школьной партой, а затем вынуждены продолжать ее, просиживая за рабочим столом или простаивая у кульмана, конвейера или станка. Труд, связанный с выполнением статической работы с отягощением, повышает риск деформации мышц. А, так называемые, изменения в мышце влияют на ее сократительную способность. Читаем в известном нам уже источнике "Физиология мышечной деятельности труда и спорта" (Л.: "Наука", 1969): "Мышца развивает наибольшее напряжение, когда она до возбуждения имеет естественную длину покоя или слегка растянута. Если исходная длина меньше естественной, что может быть достигнуто сближением концов мышцы, напряжение при возбуждении оказывается меньшим. При растяжении мышцы за известный предел развиваемое напряжение также уменьшается".
Энергообеспечение мышц Механическая работа мышц - сокращение и расслабление - совершается за счет энергии, аккумулированной в АТФ - аденозинтрифосфорной кислоте. АТФ в мышце выполняет двойную функцию: она действует как агент, вызывающий сокращение, и как пластификатор, расслабляющий мышцу. Истощение в мышце запасов АТФ вызывает контрактуру, переходящую в окоченение. Поэтому мышца должна постоянно содержать небольшое количество АТФ про запас. В покое ее накапливается примерно 8 х 106 моль/г мышцы. Этого достаточно приблизительно для 30 одиночных сокращений или для одного титанического сокращения продолжительностью около одной секунды. Чтобы количество АТФ во время физической работы не снижалось ниже допустимого уровня, в мышцах функционируют специальные энергетические буферы, которые поддерживают концентрацию аденозинтрифосфорной кислоты. Но это не означает, что возможности мышц накапливать энергию безграничны. Необходимое условие для своевременного сокращения и расслабления мышц - умеренность в физической работе. Теперь о том, откуда берется АТФ. Она образуется при окислении глюкозы. Окисление глюкозы может происходить двумя путями - без участия кислорода и с помощью его. Первый вариант свойствен покоящимся мышцам, второй - работающим. В энергетическом отношении наиболее выгодно окисление глюкозы с помощью кислорода. В его процессе образуется 36 молекул АТФ против 2 без его участия. Вывод: хотите свою жизнь наполнить энергией в прямом и переносном смыслах - двигайтесь! Но не забывайте про чувство меры и про то, что движение принесет удовольствие и здоровье лишь в том случае, если здоровы органы пищеварения. Потому как на них возложена обязанность получения из принимаемой пищи глюкозы, при окислении которой образуется АТФ. В этой связи хотелось бы поделиться мыслями об одном из способов поддержания эффективности работы кишечника, от которого во многом зависит энергообеспечение организма. Кишечник представляет собой многометровую мягко-стенную извитую трубку. Основным его назначением является переваривание составных частей пищи, всасывание продуктов переваривания в кровь и освобождение от ненужных остатков. Далекий от совершенства образ жизни большинства людей, лечение антибиотиками неизбежно приводят к изменению нормальной микробиологической среды кишечника, размножению в пристеночных отложениях патогенных микроорганизмов. Как и все живое, патогенные микроорганизмы питаются, выделяя ненужные, токсические вещества, являющиеся для человека ядом. Учитывая способность стенки кишечника к всасыванию, можно предположить, что через кишечную стенку усвоится прежде всего то, что находится ближе к ней, - яд, выделяемый живущими на ней микроорганизмами. Чем больше кишечник содержит патогенных микроорганизмов, тем больше яда всасывается в кровь, тем сильнее отравление. Кроме того, болезнетворные микробы нарушают жизнедеятельность нормальной кишечной флоры, участвующей в переработке находящейся в нем пищи. Поэтому не-дообработанная часть пищи не усваивается и выводится из организма. Вид человека, отравляемого ядом, поступающим из кишечника, весьма характерен: лицо имеет сероватый оттенок, кожа дряблая, он хронически вял, апатичен. Не оспаривая другие способы лечения дисбактериоза, а именно так называется нарушение флоры кишечника, хочу сказать несколько слов о поразительной эффективности в подавлении роста болезнетворных микробов натурального продукта - чеснока. Не зря в справочниках по целебным растениям за ним закрепилось название "царь овощей" за то, что он очищает кровь - святая святых человеческого организма. Точнее же, не очищает, а уничтожает патогенные микроорганизмы, живущие в пристеночных отложениях, предотвращая образование токсина. Очень "не любят" чеснок и многие кишечные паразиты, нарушающие работу как самого кишечника, так и желчевыводящих путей. Поэтому ежедневный прием по хорошему зубчику чеснока на ужин будет лишь на пользу. Иногда в первые два дня приема чеснока в желудке может ощущаться дискомфорт, легкое жжение. Это говорит о том, что его слизистая содержала трещинки, в которых поселился микроб, выбравший для проживания не кишечник, а желудок. Чеснок быстро с ним расправляется, трещинки затягиваются, и неприятные ощущения в желудке исчезают. Для принявших идею пользы приема чеснока, но не переносящих его специфического запаха выпускаются чесночные капсулы. Они проглатываются целиком. Не забывайте, что кишечник стоит того, чтобы его содержали в рабочем состоянии. Великие посты кроме тренировки духа преследуют целью и очищение кишечника естественным путем от накопившихся в нем пристеночных шлаков и, следовательно, живущих в них болезнетворных микроорганизмов. Здоровый кишечник - это много энергии, это сильные мышцы.
Thursday, February 11, 2010
Главы из книги А Долженкова "Победить боль "
Глава 2
О боли в спине
"Как было и как есть", или "С микробиологического в макрополитическое" Еще столетие назад, когда не было точной диагностической техники, причиной боли в спине считали разрыв мышц или связок. Когда же пациент обращался с жалобами на мучительную боль по ходу нервного ствола в руке или ноге, "высыхание" конечности, то эти симптомы объяснялись "инфекцией нервной системы", и лечили больного, как инфекционного. Однако инфекционная теория радикулитов не могла объяснить, почему микробы поражают преимущественно нижнешейные и нижнепоясничные нервные корешки и почему нет тенденции к вовлечению в болезнь соседних корешков. Ученые продолжали активно искать ответы на поставленные вопросы, и особенно перспективными в этой связи представлялись исследования мышечной сферы. И вот в середине XX века было совершено научное открытие, благодаря которому в значительной степени изменилось представление о природе болей в позвоночнике и нервных стволах. Было доказано, что выпячивания межпозвонковых дисков и костные выросты из позвонков могут быть причиной многих неврологических симптомов, которые ранее считались следствием жизнедеятельности микроорганизмов. Новая теория легко объясняла вовлечение в болезненный процесс нижнешейных и нижнепоясничных нервных корешков, так как именно эти участки позвоночного столба подвергаются у человека наибольшей нагрузке, тем самым создавая предпосылки для появления в них выпячиваний дисков и костных выростов. Многим показалось, что проблема нашла свое решение: трудных больных стали отправлять к нейрохирургам. С той поры за нейрохирургами утвердилось исключительно опасное по своим последствиям представление, как о главных лицах в решении вопроса, как лечить больного. Итак, во всем мире началось интенсивное применение хирургического метода лечения. За последние десятилетия проведены сотни тысяч операций по поводу межпозвонковых грыж, прогрессирующих смещений позвонков, разработаны оригинальные способы оперативного лечения, отточена техника хирургического вмешательства. Однако, по каким-то неведомым причинам, многие прооперированные через некоторое время снова стали возвращаться в хирургические клиники. Это негативное явление, принявшее вскоре массовый характер, заставило нейрохирургов значительно сузить круг показаний для оперативного лечения, и пациенты возвращались из хирургических консультативных кабинетов на долечивание к врачам нехирургической практики. Каков же результат описанного грандиозного эксперимента над человеческим организмом? С одной стороны, это нервное напряжение в обществе радикулитчиков, не желающих оказаться на операционном столе. С другой - появление неуверенности в исходе оперативного лечения у нейрохирургов. Потерпел ли хирургический метод лечения болей в позвоночнике фиаско? Как метод - нет, как панацея, на которую делали ставку, - да. А как же развитие методов консервативного лечения и профилактики? Увы, без существенного продвижения вперед - из-за отсутствия у практикующих врачей понимания истоков болезни. Мне трудно поверить в то, что академическая наука, не сумевшая решить проблему болей в спине хирургическим способом, не пришла к пониманию важности полученных физиологами уже к середине XX века знаний о разрушающем действии неполадок в деятельности мышечной сферы на организм в целом и позвоночник в частности. Наверняка она это понимала. И в свете этого понимания становился очевидным вред, наносимый организму редко сменяемыми позами и тяжелым физическим трудом, чем отличались делопроизводство прошлого века и система образования, обучающая ему. А при юридической грамотности человека, заработавшего грыжу диска на производстве, - это повод для судебной тяжбы с предприятием за причиненный здоровью вред. Какое же государство добровольно согласится на такую разорительную просвещенность своих граждан? Вот и разгадка парадокса: космические корабли запускать научились, а с болями в спине справиться не умеем... Так ли это на самом деле? Анализируя историю становления науки о болях в спине, приходишь к неутешительному выводу. Открытием в середине прошлого столетия о причастности патологических изменений костно-хрящевой основы позвоночника к болям в спине и другим неврологическим расстройствам удалось на десятилетия отвлечь внимание академической и практической медицины от доказательных открытий физиологов того же времени о значении мышечной сферы для человеческого организма. А ведь именно "поломки" в мышцах, как выясняется сегодня, в большинстве случаев являются причиной развития патологических изменений в костно-хрящевой основе позвоночного столба и главным источником болей вскоре после нарушения структуры последнего. Кому было выгодно это очередное исторического размаха мошенничество, в котором заключается корень диагностических и лечебных неудач, как рок преследующих практическую медицину до сего дня? Ответ не сложен, если обратиться к производным мировой экономики. Ракеты, самолеты, танки, подводные лодки, корабли - вот производством чего занято сегодня полмира. Вот что куют посаженные на "цепь" кузнецы смерти, чьи способности, данные каждому Богом, были растоптаны существующей системой. А взамен - неудовлетворенность жизнью, равнодушие и, как следствие, тихая ненависть ко всему миру, отнявшему что-то очень важное, не расцветшее.
Виноват ли доктор? По причинам, прозвучавшим выше, у обучающих и обучающихся медицине искусственно не формируется должное представление о значении мышц в жизнедеятельности человеческого организма. Главный акцент делается на изменения костей и дисков позвоночника как ведущих причин, приводящих к болезни и поддерживающих ее. В свете такого представления реплика невропатолога: "Вы хотите, чтобы в 50 лет у вас не болела спина!" - кажется вполне разумной. Действительно, у кого к этому времени не имеется в той или иной степени изменений в костно-хрящевой основе позвоночного столба, классифицируемых как "остеохондроз". Однако, разумности в таком высказывании не больше, чем в утверждении, что "50 - это возраст". Еще одним подтверждением ущербности студенческих учебных программ является используемый сегодня подавляющим большинством медиков почти "бесконтактный" способ осмотра пациента. Исследование ограничивается, как правило, изучением снимков позвоночника, заключений инструментальных обследований да постукиваниями неврологическим молоточком в поиске рефлексов. В лучшем случае врач, уложив пациента на смотровую кушетку, на скорую руку прощупает спину и поднимет ногу больного, исследуя так называемый симптом Ласега. Надо сказать, подобный стиль врачебного осмотра характерен не только для загруженных поликлинических приемов муниципальных больниц, но и для вполне респектабельных клиник. Действительно, зачем осматривать и выслушивать больного, считают многие врачи, коль причина его неврологических расстройств - в изменениях целостности кости и хряща позвоночника, которые хорошо видны на рентгеновских и компьютерных снимках? В результате выставляется довольно расплывчатый диагноз "остеохондроз" или "спондилоз" и назначается массивная терапия, напоминающая пушечную пальбу по невидимому противнику. Неудивительно, что поверхностный осмотр приводит к неверному диагнозу и, разумеется, малоэффективному, затяжному или, что нередко, вредящему лечению. Доктор сердится, что больной не выздоравливает. Больной в смятении, поскольку начинает подозревать у себя самое страшное. В конце концов у обоих вызревает решение о необходимости дополнительного обследования. Если же вдруг у "трудного" больного, оплатившего дорогостоящее лечение, на компьютерном томографе обнаруживается межпозвонковая грыжа, то измученного болью человека будет несложно убедить в необходимости операции, отнеся на счет грыжи все перенесенные горести и страдания. К сожалению, затянувшаяся болезнь вынуждает многих "трудных" больных согласиться на операцию, без которой в подавляющем большинстве случаев можно было бы обойтись. Следует заметить, что пострадавшими здесь оказываются не только больные, длительно подвергающиеся малоэффективному консервативному лечению или угодившие на операционный стол, но и врачи. Потому как рано или поздно каждый из них с горечью для себя осознает ошибки в лечении, приведшие к дополнительным страданиям лечащихся у них людей.
Немного об авторитете мнения нейрохирургов
К мнению человека с ножом обычно прислушиваются, встреться он в темном переулке или в операционной.(Автор) На практике сложилось так: если консервативное лечение не приносит желаемого результата, врач направляет своего подопечного на консультацию в нейрохирургический центр. Расчет доктора, отправившего пациента к хирургу, прост: или возьмут на операцию, или, в случае отказа, помогут разобраться в причине неудачи терапии. Однако, исходя из собственного практического опыта, знаю, что нейрохирург в меньшей степени, чем кто-либо, занят исследованием источников боли в позвоночном столбе, если его пациент не является прямым кандидатом на операционный стол. К тому же представление хирурга о болях в спине мало чем отличается от знаний врача нехирургической практики, так как обучались они по одной ущербной, в известном смысле, образовательной программе. Немудрено, что содержание справки, с которой больной возвращается от консультанта-нейрохирурга к своему доктору, обычно весьма лаконично. Например, "остеохондроз поясничного отдела, заднебоковая грыжа межпозвонкового диска, радикулярный синдром". Или "остеохондроз шейного отдела позвоночника, нестабильность СЗ-С4-С5 сегментов, цервикалгия...". И далее: "...в оперативном лечении не нуждается, рекомендовано... ". В рекомендациях, как правило, идет перечисление всего того, что больной уже прошел, причем иногда не один раз. Тем не менее лечащий врач, получив "высочайшее" подтверждение "правильности" своих предыдущих предписаний, назначает их вновь. Судя по тому, что обычно рекомендуется, приходишь к выводу: если организм больного чрезвычайно вынослив, а обстоятельства складываются благоприятно, то, несмотря ни на что, недуг отступает. В противном случае - повторное направление на консультацию к нейрохирургу и операция. А если в ней снова отказано, больной, намучившийся от нездоровья, ищет другого врача или обращается к нетрадиционному лечению. Запомните: врач-нейрохирург - неважный советчик в -хирургическом лечении. Это не его область деятельности. Если же кто-либо не согласен с содержанием этой главы, рекомендую посетить нейрохирургический консультативный кабинет и самому убедиться в правоте высказываний автора. Кстати, если на двери кабинета висит табличка "вертебролог", не вводите себя в заблуждение. И в нашем государстве, и за рубежом прием, несмотря на табличку, в основном ведут или нейрохирурги, или ортопеды, или невропатологи, потому как специалистов, охватывающих весь спектр причинно-следственных связей в опорно-двигательной системе, по ранее названным причинам крайне мало.
О необычной роли врачей-невропатологов в российской медицине Для большинства читателей, вероятно, окажется неожиданным тот факт, что в капиталистических странах основная масса пациентов с болью в спине проходит через врачей-ортопедов, а не невропатологов, как принято у нас. Там последних приглашают лишь в качестве консультантов в случае появления неврологических симптомов: болей по ходу нервного ствола, онемения конечности или ее похудения. И с такой расстановкой сил трудно не согласиться, памятуя о том, что вышеназванные и многие другие неврологические симптомы обычно являются прямым следствием влияния на нервную ткань или патологически измененной костно-хрящевой основы позвоночника, или его связок и окружающих позвоночный столб мышц. То есть, неврологические симптомы, как правило, вторичны. Поэтому, выбирая врача для лечения боли в позвоночнике (при отсутствии вертебролога), вполне разумно выбрать ортопеда, поскольку ортопед, обученный своевременно распознавать развитие структурных изменений в костно-хрящевой основе позвоночного столба, и должен являть собой авангардный оборонительный рубеж для болезни. Невропатолог же, располагающий знаниями лишь в неврологической сфере, может представлять опасность для пациента с начальными, плохо "слышимыми" структурными изменениями в позвоночнике из-за риска не заметить их и тем самым способствовать переходу начальной, обратимой формы болезни в необратимую, хроническую. Тем не менее и эта расстановка сил очень далека от совершенства, поскольку у врача-ортопеда отсутствует должное представление о мышечной сфере. И все же почему, казалось бы, ярко нелогичное стало в нашей стране вполне обыденным? За ответом на этот вопрос обратимся к истории становления советского государства. Как известно, молодому СССР были жизненно необходимы высокие темпы индустриализации, чтобы выжить в условиях жесткой экономической и политической изоляции. Эта цель была достигнута, и сегодня мы знаем как - беспощадной эксплуатацией труда вольнонаемных и заключенных. Тяжелые, порой нечеловеческие условия труда не могли не сказываться на состоянии здоровья строителей нового государства, в целом, и опорно-двигательного аппарата, в частности. Конечно, люди обращались за медицинской помощью, рассчитывали поначалу на человечность и сострадание. Но эти слова и то, что за ними стоит, были беспощадно выжжены из жизни вольных и невольных каторжан. Воспитывался другой тип человека - стоик, не жалующийся на трудности, легко переносящий боль, готовый умереть за правое дело (даже в песне тех лет звучало: "...а вместо сердца - пламенный мотор..."). Обратившемуся же за медицинской помощью необходимо было иметь веские доказательства своей болезни, чтобы не быть заподозренным в "сознательном отстранении от общего дела". При болезнях позвоночника доказательством того, что ты не враг и не симулянт, были высыхающая конечность, грубые изменения рефлексов и некоторые другие признаки, увидев которые сегодня, с изумлением вопрошаешь: "Где же вы, уважаемый, пропадали все это время?!" Боль в спине, как жалоба, не воспринималась вовсе: симптом субъективный, легко симулируется, "может использоваться для вызывания сочувствия у доктора, дабы отстраниться от общего труда". Нечто подобное могло быть записано в секретном предписании в фельдшерском пункте как руководство к действию. Отработанная система гармонично вписалась в жизнь советского государства на долгие десятилетия. Для роли этакого борца за идею, роли "доктора" удачно подходила должность врача-невропатолога. "Зря на больничный не отправит, ему нужны серьезные симптомы", - решили наверху, и не ошиблись. И действительно, поскольку начальные разрушения позвоночника ничем не проявляются, кроме боли (симптома субъективного), нуждающиеся в срочной (!) помощи выписывались на работу... Вот и таким еще способом советский человек, не имея других стимулов к самоотверженному труду, кроме слепого фанатизма, надежно и не без основания оберегался партией и правительством от отлынивания в строительстве коммунизма. Не давали больничные листы. "Жалуешься? А докажи, что у тебя спина болит". А как докажешь: боль-то - симптом субъективный... "Вот когда рефлекс пропадет, тогда приходи..." Я убежден, что в ближайшее время все изменится к лучшему. Убежден и в том, что перемены придут не сверху, а снизу. Оттуда, где они действительно жизненно необходимы.
О боли в спине
"Как было и как есть", или "С микробиологического в макрополитическое" Еще столетие назад, когда не было точной диагностической техники, причиной боли в спине считали разрыв мышц или связок. Когда же пациент обращался с жалобами на мучительную боль по ходу нервного ствола в руке или ноге, "высыхание" конечности, то эти симптомы объяснялись "инфекцией нервной системы", и лечили больного, как инфекционного. Однако инфекционная теория радикулитов не могла объяснить, почему микробы поражают преимущественно нижнешейные и нижнепоясничные нервные корешки и почему нет тенденции к вовлечению в болезнь соседних корешков. Ученые продолжали активно искать ответы на поставленные вопросы, и особенно перспективными в этой связи представлялись исследования мышечной сферы. И вот в середине XX века было совершено научное открытие, благодаря которому в значительной степени изменилось представление о природе болей в позвоночнике и нервных стволах. Было доказано, что выпячивания межпозвонковых дисков и костные выросты из позвонков могут быть причиной многих неврологических симптомов, которые ранее считались следствием жизнедеятельности микроорганизмов. Новая теория легко объясняла вовлечение в болезненный процесс нижнешейных и нижнепоясничных нервных корешков, так как именно эти участки позвоночного столба подвергаются у человека наибольшей нагрузке, тем самым создавая предпосылки для появления в них выпячиваний дисков и костных выростов. Многим показалось, что проблема нашла свое решение: трудных больных стали отправлять к нейрохирургам. С той поры за нейрохирургами утвердилось исключительно опасное по своим последствиям представление, как о главных лицах в решении вопроса, как лечить больного. Итак, во всем мире началось интенсивное применение хирургического метода лечения. За последние десятилетия проведены сотни тысяч операций по поводу межпозвонковых грыж, прогрессирующих смещений позвонков, разработаны оригинальные способы оперативного лечения, отточена техника хирургического вмешательства. Однако, по каким-то неведомым причинам, многие прооперированные через некоторое время снова стали возвращаться в хирургические клиники. Это негативное явление, принявшее вскоре массовый характер, заставило нейрохирургов значительно сузить круг показаний для оперативного лечения, и пациенты возвращались из хирургических консультативных кабинетов на долечивание к врачам нехирургической практики. Каков же результат описанного грандиозного эксперимента над человеческим организмом? С одной стороны, это нервное напряжение в обществе радикулитчиков, не желающих оказаться на операционном столе. С другой - появление неуверенности в исходе оперативного лечения у нейрохирургов. Потерпел ли хирургический метод лечения болей в позвоночнике фиаско? Как метод - нет, как панацея, на которую делали ставку, - да. А как же развитие методов консервативного лечения и профилактики? Увы, без существенного продвижения вперед - из-за отсутствия у практикующих врачей понимания истоков болезни. Мне трудно поверить в то, что академическая наука, не сумевшая решить проблему болей в спине хирургическим способом, не пришла к пониманию важности полученных физиологами уже к середине XX века знаний о разрушающем действии неполадок в деятельности мышечной сферы на организм в целом и позвоночник в частности. Наверняка она это понимала. И в свете этого понимания становился очевидным вред, наносимый организму редко сменяемыми позами и тяжелым физическим трудом, чем отличались делопроизводство прошлого века и система образования, обучающая ему. А при юридической грамотности человека, заработавшего грыжу диска на производстве, - это повод для судебной тяжбы с предприятием за причиненный здоровью вред. Какое же государство добровольно согласится на такую разорительную просвещенность своих граждан? Вот и разгадка парадокса: космические корабли запускать научились, а с болями в спине справиться не умеем... Так ли это на самом деле? Анализируя историю становления науки о болях в спине, приходишь к неутешительному выводу. Открытием в середине прошлого столетия о причастности патологических изменений костно-хрящевой основы позвоночника к болям в спине и другим неврологическим расстройствам удалось на десятилетия отвлечь внимание академической и практической медицины от доказательных открытий физиологов того же времени о значении мышечной сферы для человеческого организма. А ведь именно "поломки" в мышцах, как выясняется сегодня, в большинстве случаев являются причиной развития патологических изменений в костно-хрящевой основе позвоночного столба и главным источником болей вскоре после нарушения структуры последнего. Кому было выгодно это очередное исторического размаха мошенничество, в котором заключается корень диагностических и лечебных неудач, как рок преследующих практическую медицину до сего дня? Ответ не сложен, если обратиться к производным мировой экономики. Ракеты, самолеты, танки, подводные лодки, корабли - вот производством чего занято сегодня полмира. Вот что куют посаженные на "цепь" кузнецы смерти, чьи способности, данные каждому Богом, были растоптаны существующей системой. А взамен - неудовлетворенность жизнью, равнодушие и, как следствие, тихая ненависть ко всему миру, отнявшему что-то очень важное, не расцветшее.
Виноват ли доктор? По причинам, прозвучавшим выше, у обучающих и обучающихся медицине искусственно не формируется должное представление о значении мышц в жизнедеятельности человеческого организма. Главный акцент делается на изменения костей и дисков позвоночника как ведущих причин, приводящих к болезни и поддерживающих ее. В свете такого представления реплика невропатолога: "Вы хотите, чтобы в 50 лет у вас не болела спина!" - кажется вполне разумной. Действительно, у кого к этому времени не имеется в той или иной степени изменений в костно-хрящевой основе позвоночного столба, классифицируемых как "остеохондроз". Однако, разумности в таком высказывании не больше, чем в утверждении, что "50 - это возраст". Еще одним подтверждением ущербности студенческих учебных программ является используемый сегодня подавляющим большинством медиков почти "бесконтактный" способ осмотра пациента. Исследование ограничивается, как правило, изучением снимков позвоночника, заключений инструментальных обследований да постукиваниями неврологическим молоточком в поиске рефлексов. В лучшем случае врач, уложив пациента на смотровую кушетку, на скорую руку прощупает спину и поднимет ногу больного, исследуя так называемый симптом Ласега. Надо сказать, подобный стиль врачебного осмотра характерен не только для загруженных поликлинических приемов муниципальных больниц, но и для вполне респектабельных клиник. Действительно, зачем осматривать и выслушивать больного, считают многие врачи, коль причина его неврологических расстройств - в изменениях целостности кости и хряща позвоночника, которые хорошо видны на рентгеновских и компьютерных снимках? В результате выставляется довольно расплывчатый диагноз "остеохондроз" или "спондилоз" и назначается массивная терапия, напоминающая пушечную пальбу по невидимому противнику. Неудивительно, что поверхностный осмотр приводит к неверному диагнозу и, разумеется, малоэффективному, затяжному или, что нередко, вредящему лечению. Доктор сердится, что больной не выздоравливает. Больной в смятении, поскольку начинает подозревать у себя самое страшное. В конце концов у обоих вызревает решение о необходимости дополнительного обследования. Если же вдруг у "трудного" больного, оплатившего дорогостоящее лечение, на компьютерном томографе обнаруживается межпозвонковая грыжа, то измученного болью человека будет несложно убедить в необходимости операции, отнеся на счет грыжи все перенесенные горести и страдания. К сожалению, затянувшаяся болезнь вынуждает многих "трудных" больных согласиться на операцию, без которой в подавляющем большинстве случаев можно было бы обойтись. Следует заметить, что пострадавшими здесь оказываются не только больные, длительно подвергающиеся малоэффективному консервативному лечению или угодившие на операционный стол, но и врачи. Потому как рано или поздно каждый из них с горечью для себя осознает ошибки в лечении, приведшие к дополнительным страданиям лечащихся у них людей.
Немного об авторитете мнения нейрохирургов
К мнению человека с ножом обычно прислушиваются, встреться он в темном переулке или в операционной.(Автор) На практике сложилось так: если консервативное лечение не приносит желаемого результата, врач направляет своего подопечного на консультацию в нейрохирургический центр. Расчет доктора, отправившего пациента к хирургу, прост: или возьмут на операцию, или, в случае отказа, помогут разобраться в причине неудачи терапии. Однако, исходя из собственного практического опыта, знаю, что нейрохирург в меньшей степени, чем кто-либо, занят исследованием источников боли в позвоночном столбе, если его пациент не является прямым кандидатом на операционный стол. К тому же представление хирурга о болях в спине мало чем отличается от знаний врача нехирургической практики, так как обучались они по одной ущербной, в известном смысле, образовательной программе. Немудрено, что содержание справки, с которой больной возвращается от консультанта-нейрохирурга к своему доктору, обычно весьма лаконично. Например, "остеохондроз поясничного отдела, заднебоковая грыжа межпозвонкового диска, радикулярный синдром". Или "остеохондроз шейного отдела позвоночника, нестабильность СЗ-С4-С5 сегментов, цервикалгия...". И далее: "...в оперативном лечении не нуждается, рекомендовано... ". В рекомендациях, как правило, идет перечисление всего того, что больной уже прошел, причем иногда не один раз. Тем не менее лечащий врач, получив "высочайшее" подтверждение "правильности" своих предыдущих предписаний, назначает их вновь. Судя по тому, что обычно рекомендуется, приходишь к выводу: если организм больного чрезвычайно вынослив, а обстоятельства складываются благоприятно, то, несмотря ни на что, недуг отступает. В противном случае - повторное направление на консультацию к нейрохирургу и операция. А если в ней снова отказано, больной, намучившийся от нездоровья, ищет другого врача или обращается к нетрадиционному лечению. Запомните: врач-нейрохирург - неважный советчик в -хирургическом лечении. Это не его область деятельности. Если же кто-либо не согласен с содержанием этой главы, рекомендую посетить нейрохирургический консультативный кабинет и самому убедиться в правоте высказываний автора. Кстати, если на двери кабинета висит табличка "вертебролог", не вводите себя в заблуждение. И в нашем государстве, и за рубежом прием, несмотря на табличку, в основном ведут или нейрохирурги, или ортопеды, или невропатологи, потому как специалистов, охватывающих весь спектр причинно-следственных связей в опорно-двигательной системе, по ранее названным причинам крайне мало.
О необычной роли врачей-невропатологов в российской медицине Для большинства читателей, вероятно, окажется неожиданным тот факт, что в капиталистических странах основная масса пациентов с болью в спине проходит через врачей-ортопедов, а не невропатологов, как принято у нас. Там последних приглашают лишь в качестве консультантов в случае появления неврологических симптомов: болей по ходу нервного ствола, онемения конечности или ее похудения. И с такой расстановкой сил трудно не согласиться, памятуя о том, что вышеназванные и многие другие неврологические симптомы обычно являются прямым следствием влияния на нервную ткань или патологически измененной костно-хрящевой основы позвоночника, или его связок и окружающих позвоночный столб мышц. То есть, неврологические симптомы, как правило, вторичны. Поэтому, выбирая врача для лечения боли в позвоночнике (при отсутствии вертебролога), вполне разумно выбрать ортопеда, поскольку ортопед, обученный своевременно распознавать развитие структурных изменений в костно-хрящевой основе позвоночного столба, и должен являть собой авангардный оборонительный рубеж для болезни. Невропатолог же, располагающий знаниями лишь в неврологической сфере, может представлять опасность для пациента с начальными, плохо "слышимыми" структурными изменениями в позвоночнике из-за риска не заметить их и тем самым способствовать переходу начальной, обратимой формы болезни в необратимую, хроническую. Тем не менее и эта расстановка сил очень далека от совершенства, поскольку у врача-ортопеда отсутствует должное представление о мышечной сфере. И все же почему, казалось бы, ярко нелогичное стало в нашей стране вполне обыденным? За ответом на этот вопрос обратимся к истории становления советского государства. Как известно, молодому СССР были жизненно необходимы высокие темпы индустриализации, чтобы выжить в условиях жесткой экономической и политической изоляции. Эта цель была достигнута, и сегодня мы знаем как - беспощадной эксплуатацией труда вольнонаемных и заключенных. Тяжелые, порой нечеловеческие условия труда не могли не сказываться на состоянии здоровья строителей нового государства, в целом, и опорно-двигательного аппарата, в частности. Конечно, люди обращались за медицинской помощью, рассчитывали поначалу на человечность и сострадание. Но эти слова и то, что за ними стоит, были беспощадно выжжены из жизни вольных и невольных каторжан. Воспитывался другой тип человека - стоик, не жалующийся на трудности, легко переносящий боль, готовый умереть за правое дело (даже в песне тех лет звучало: "...а вместо сердца - пламенный мотор..."). Обратившемуся же за медицинской помощью необходимо было иметь веские доказательства своей болезни, чтобы не быть заподозренным в "сознательном отстранении от общего дела". При болезнях позвоночника доказательством того, что ты не враг и не симулянт, были высыхающая конечность, грубые изменения рефлексов и некоторые другие признаки, увидев которые сегодня, с изумлением вопрошаешь: "Где же вы, уважаемый, пропадали все это время?!" Боль в спине, как жалоба, не воспринималась вовсе: симптом субъективный, легко симулируется, "может использоваться для вызывания сочувствия у доктора, дабы отстраниться от общего труда". Нечто подобное могло быть записано в секретном предписании в фельдшерском пункте как руководство к действию. Отработанная система гармонично вписалась в жизнь советского государства на долгие десятилетия. Для роли этакого борца за идею, роли "доктора" удачно подходила должность врача-невропатолога. "Зря на больничный не отправит, ему нужны серьезные симптомы", - решили наверху, и не ошиблись. И действительно, поскольку начальные разрушения позвоночника ничем не проявляются, кроме боли (симптома субъективного), нуждающиеся в срочной (!) помощи выписывались на работу... Вот и таким еще способом советский человек, не имея других стимулов к самоотверженному труду, кроме слепого фанатизма, надежно и не без основания оберегался партией и правительством от отлынивания в строительстве коммунизма. Не давали больничные листы. "Жалуешься? А докажи, что у тебя спина болит". А как докажешь: боль-то - симптом субъективный... "Вот когда рефлекс пропадет, тогда приходи..." Я убежден, что в ближайшее время все изменится к лучшему. Убежден и в том, что перемены придут не сверху, а снизу. Оттуда, где они действительно жизненно необходимы.
Subscribe to:
Posts (Atom)